sobota, 27 lutego 2016

Niezdolność do samodzielnej egzystencji - przesłanka przyznania dodatku pielęgnaycjnego

Wyrok
Sądu Apelacyjnego w Szczecinie - III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
z dnia 8 października 2015 r.
III AUa 650/14


Skład sądu
SSA Anna Polak (spr.)
 Sędziowie: SSA Barbara Białecka
 SSO del. Beata Górska

Sentencja
Sąd Apelacyjny w Szczecinie - III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych po rozpoznaniu w dniu 8 października 2015 r. w Szczecinie sprawy J. M. przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w G. o przywrócenie dodatku pielęgnacyjnego na skutek apelacji organu rentowego od wyroku Sądu Okręgowego w Gorzowie Wlkp. VI Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia 17 czerwca 2014 r.,
 1. zmienia zaskarżony wyrok o tyle, że przyznaje ubezpieczonej J. M. prawo do dodatku pielęgnacyjnego na okres od 1 marca 2014 r. do 30 września 2015 r.,
 2. oddala apelację w pozostałym zakresie.



Uzasadnienie

Decyzją z dnia 17 kwietnia 2013 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w G. odmówił ubezpieczonej J. M. prawa do dodatku pielęgnacyjnego.
 Odwołanie od powyższej decyzji wniosła ubezpieczona, która domagała się jej zmiany i przyznania wnioskowanego świadczenia.
 W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie. Powołał się na orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS, w którym stwierdzono brak niezdolności ubezpieczonej do samodzielnej egzystencji.
 Wyrokiem z dnia 17 czerwca 2014 r. Sąd Okręgowy w Gorzowie Wielkopolskim - Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych zmienił zaskarżoną decyzję organu rentowego w ten sposób, że przywrócił ubezpieczonej J. M. prawo do dodatku pielęgnacyjnego na stałe od dnia 01 marca 2013 r. poczynając.
 Sąd Okręgowy wydał rozstrzygnięcie w oparciu o następujący stan faktyczny i rozważania prawne.
 J. M. urodziła się (...), a od 19.12.1997 r. pozostaje na stałej na rencie z tytułu całkowitej niezdolności do pracy. Do pobieranego świadczenia przysługiwał ubezpieczonej dodatek pielęgnacyjny okresowo od 01.04.2012 r. do 28.02.2013 r. W dniu 28.01.2013 r. organ rentowy wydał decyzję wstrzymującą wypłatę zasiłku pielęgnacyjnego od 01.03.2013 r.
 Sąd pierwszej instancji ustalił, że ubezpieczona cierpi na schizofrenię rezydualną z objawami negatywnymi oraz nawarstwiony zespół psychoorganiczny. W wywiadzie padaczka. Ponadto rozpoznano u niej wtórne obniżenie funkcji pamięciowych, nawykowe zwichnięcie barku prawego - objawy uszkodzenia splotu barkowego z upośledzeniem funkcji kończyny górnej prawej oraz wodogłowie wewnętrzne normotensyjne. Z powodu powyższych schorzeń ubezpieczona jest nie tylko całkowicie niezdolna do pracy, ale również niezdolna do samodzielnej egzystencji po 28.02.2013 r. na stałe.
 Nadto stan zdrowia ubezpieczonej, w zakresie funkcjonowania poznawczego, nie uległ poprawie w stosunku do okresu pobierania przez nią zasiłku pielęgnacyjnego. W badaniu psychologicznym J. M. osiągnęła niskie wyniki wskazujące na wtórne obniżenie poznawcze o głębokim, postępującym charakterze. Podczas badania nie była w pełni zorientowana, co do własnej osoby i czasu. Ubezpieczona nie dba o swoje potrzeby, nie wykonuje podstawowych codziennych czynności. Funkcje uwagi, pamięci ma głęboko zaburzone. Myślenie, w tym planowanie, przewidywanie, realizowanie zamierzeń, uniemożliwiają jej samodzielną egzystencję. J. M. ma znacznie obniżoną zdolność funkcjonowania poznawczego, społecznego, w zakresie zabezpieczania podstawowych codziennych potrzeb, które stwarzają konieczność, aby pozostawała pod bezpośrednią i stałą opieką innych osób.
 Sąd Okręgowy wskazał, że sporne w sprawie było czy a jeśli tak to od kiedy, ubezpieczona jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, czy też jej stan zdrowia nie uzasadnia tego stwierdzenia i decyzja organu rentowego była prawidłowa.
 Na podstawie art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (tj. Dz.U. z 2013 r. poz. 1440) Sąd Okręgowy uznał odwołanie ubezpieczonej za uzasadnione.
 W celu wyjaśnienia okoliczności spornych Sąd pierwszej instancji dopuścił dowód z opinii biegłych z dziedzin odpowiadających schorzeniom ubezpieczonej - neurologa, ortopedy oraz psychiatry.
 W wydanej wspólnie opinii biegli rozpoznali u ubezpieczonej schizofrenię rezydualną z objawami negatywnymi oraz nawarstwiony zespół psychoorganiczny, padaczkę w wywiadzie, wtórne obniżenie funkcji pamięciowych, nawykowe zwichnięcie barku prawego - objawy uszkodzenia splotu barkowego z upośledzeniem funkcji kończyny górnej prawej oraz wodogłowie wewnętrzne normotensyjne. Zgodnie orzekli, że po 28.02.2013 r. ubezpieczona nadal jest całkowicie niezdolna do pracy i do samodzielnej egzystencji na okres 2 lat. Biegła psychiatra stwierdziła długotrwałą chorobę psychiczną - schizofrenię rezydualną (przewlekłą bez objawów wytwórczych) z nasilonymi objawami negatywnymi. Dodatkowo od lutego 2012 r. stwierdziła proces psychoorganiczny spowodowany wodogłowiem i padaczką. Z powodu nasilonych chorobowych zmian osobowości badana nie dba o swoje podstawowe potrzeby, nie rozpoznaje tych potrzeb i nie jest w stanie ich zaspokoić. W związku z tym wymaga długotrwałej opieki innych osób. W ocenie psychiatrycznej nie nastąpiła istotna poprawa w stanie psychicznym badanej. W zakresie schorzeń ortopedycznych biegły stwierdził u ubezpieczonej utrwalone zmiany po przebytym urazie splotu barkowego prawego z niedowładem nerwu promieniowego prawego i brakiem możliwości chwytnych ręki. Badaną należy uznać za jednoręczną z uwagi na zaniki mięśni obręczy barkowej prawej. Biegły neurolog wskazał na odnotowane od lat istniejące wodogłowie wewnętrzne jednak bez zaburzeń (objawów ogniskowych) - normotensyjnych. Głęboki niedowład splotu barkowego prawego, który powoduje znaczne upośledzenie funkcji kończyny górnej prawej (niedowładnej).
 W związku z zastrzeżeniami organu rentowego, Sąd Okręgowy dopuścił dowód z opinii biegłego psychologa, która orzekła, że J. M. po dniu 28.02.2013 r. jest nadal niezdolna do samodzielnej egzystencji i wymaga stałej opieki w zaspakajaniu potrzeb życiowych. W stanie zdrowia ubezpieczonej - funkcjonowania poznawczego - nie nastąpiła poprawa w stosunku do okresu, kiedy pobierała dodatek pielęgnacyjny. Badana w badaniu psychologicznym osiągnęła niskie wyniki wskazujące na wtórne obniżenie poznawcze o głębokim, postępującym charakterze. Podczas badania psychologicznego nie była w pełni zorientowana co do własnej osoby i czasu. Nie dba o swoje potrzeby, nie wykonuje podstawowych codziennych czynności. Funkcje uwagi, pamięci są u niej głęboko zaburzone, a także myślenia, w tym planowania, przewidywania, realizowania zamierzeń, uniemożliwiające samodzielną egzystencję. Znacznie obniżona zdolność funkcjonowania poznawczego, społecznego, w zakresie zabezpieczania podstawowych codziennych potrzeb stwarza konieczność pozostawania ubezpieczonej pod bezpośrednią i stałą opieką innych osób.
 Ubezpieczona J. M. oraz organ rentowy nie wnieśli zastrzeżeń do opinii. Zdaniem Sądu Okręgowego wobec stanowiska samego pozwanego okoliczności kluczowe dla rozstrzygnięcia sprawy stały się bezsporne. Sąd Okręgowy ocenił omówioną opinię, uznając ją za miarodajną dla wydania rozstrzygnięcia w sprawie, wiarygodną, logiczną i wyczerpującą. Sąd, podobnie jak pozwany organ rentowy, podzielił wnioski opinii i uznał, że ubezpieczona jest okresowo niezdolna do samodzielnej egzystencji od 01.03.2013 r.
 W konsekwencji Sąd przyznał ubezpieczonej J. M. prawo do dodatku pielęgnacyjnego na stałe, od dnia 01.03.2013 r.
 Z wyrokiem Sądu Okręgowego nie zgodził się organ rentowy. Zaskarżył wyrok w całości. Wyrokowi zarzucił:
 - sprzeczność istotnych ustaleń sądu z treścią zebranego w sprawie materiału dowodowego, polegający na błędnym przyjęciu, iż ubezpieczona jest trwale niezdolna do samodzielnej egzystencji i w konsekwencji ma prawo do dodatku pielęgnacyjnego na stałe,
 - naruszenie prawa procesowego, które to miało istotny wpływ na treść orzeczenia a mianowicie art. 233 § 1 KPC poprzez dokonanie dowolnej, a nie swobodnej oceny zebranego w sprawie materiału dowodowego.
 Mając na uwadze powyższe zarzuty wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez przywrócenie ubezpieczonej prawa do dodatku pielęgnacyjnego na okres 2 lat, poczynając od 1 marca 2013 r.
 W odpowiedzi na apelację ubezpieczona wniosła o jej oddalenie.
 Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:
 Apelacja organu rentowego okazała się uzasadniona.
 W ocenie Sądu Apelacyjnego postępowanie dowodowe zostało przeprowadzone prawidłowo, w konsekwencji czego prawidłowo również został ustalony stan faktyczny sprawy. Sąd Odwoławczy podzielił ustalenia i rozważania prawne Sądu Okręgowego, rezygnując jednocześnie z ich ponownego szczegółowego przytaczania (por. wyroki Sądu Najwyższego z 5 listopada 1998 r. I PKN 339/98, OSNAPiUS 1999/24 poz. 776, z 22 lutego 2010 r. I UK 233/09). Sąd Apelacyjny podzielił nadto stan prawny wskazany przez Sąd Okręgowy jako podstawa rozstrzygnięcia. Jednakże co do ustalenia okresu, na który należało uznać ubezpieczoną za niezdolną do samodzielnej egzystencji, Sąd Apelacyjny uznał, że poczynione ustalenia faktyczne w tym zakresie nie były wystarczające.
 Sąd Apelacyjny uważa, że w sprawie należało zasięgnąć opinii specjalistów, co też Sąd pierwszej instancji uczynił. Powołał biegłych ze specjalności adekwatnych do schorzeń, które były podstawą orzeczenia całkowitej niezdolności do pracy oraz przyznania dodatku pielęgnacyjnego. Zadaniem Sądu Okręgowego było ustalenie, czy spełnione zostały wszystkie przesłanki, które uzasadniałyby przyznanie dodatku pielęgnacyjnego. Zgodnie z art. 75 ust. 1 ustawy emerytalnej dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie, która została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji. Konieczne jest zatem łączne spełnienie obu przesłanek. W związku z tym, że ubezpieczona nie ukończyła 75 lat, należało zbadać, jak trafnie wskazał Sąd Okręgowy, czy naruszenie sprawności organizmu powoduje konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych ubezpieczonej.
 Wobec niespornego stanu faktycznego, w sprawie należało ustalić, czy ubezpieczona jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji na stałe, czy też okresowo.
 Należy wyjaśnić, że sam termin „niezdolność do samodzielnej egzystencji” zdefiniowany w art. 13 ust. 5 ustawy emerytalnej oznacza spowodowaną naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Pojęcie to ma zatem szeroki zakres przedmiotowy. Trzeba przy tym odróżnić opiekę oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp. od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza. Wszystkie powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu „niezdolność do samodzielnej egzystencji” (por. z wyrokiem Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 21 lutego 2002 r., sygn. III AUA 1333/01, opubl. w OSA 2003 r., z. 7, poz. 28; z dnia 6 marca 2003 r., sygn. III AUa 651/02, opubl. w PP 2004 r. Nr 7-8).
 Sąd Apelacyjny, widząc potrzebę uzupełnienia materiału dowodowego postanowił na podstawie art. 382 KPC dopuścić dowód z uzupełniającej opinii biegłych z zakresu neurologii, chirurgii i psychiatrii. Biegli po zapoznaniu się z całością materiału zgromadzonego w sprawie, a w szczególności z opinią biegłego psychologa, podtrzymali rozpoznanie i wnioski z opinii głównej. Wskazali, że nasilenie choroby psychicznej w postaci schizofrenii rezydualnej z objawami negatywnymi oraz nawarstwionego zespołu psychoorganicznego z deterioracją funkcji poznawczych może ulec u ubezpieczonej na skutek leczenia poprawie. Zaś określenie przez biegłego psychologa konieczności stałej opieki w zaspakajaniu potrzeb życiowych należy rozumieć w sensie długotrwałej ciągłej opieki. Okresową niezdolność powodują u ubezpieczonej schorzenia psychiatryczne. W zakresie schorzeń neurologicznych i ortopedycznych, które niewątpliwie ograniczają funkcje ustroju, brak jest podstaw do orzekania o niezdolności do samodzielnej egzystencji.
 Sąd Odwoławczy uznał, że wszystkie sporządzone przez biegłych w sprawie opinie odpowiadają kryteriom, jakie stawia się tego rodzaju dowodom. Są zgodne z postawionymi tezami dowodowymi, są logiczne, konkretne i spójne. Zawierają szczegółowy opis rozpoznanych u ubezpieczonej schorzeń, a wnioski w nich zawarte zostały należycie i wyczerpująco uzasadnione.
 Sąd Apelacyjny, po dokładnym zapoznaniu się ze wszystkimi opiniami biegłych i materiałem dowodowym zgromadzonym w sprawie, uznał, że zasadnym jest przyznanie ubezpieczonej J. M. prawa do dodatku pielęgnacyjnego na okres od 1 marca 2014 r. do 30 września 2015 r.
 Biegły psycholog wskazał, że niezdolność do samodzielnej egzystencji występuje po 28.02.2013 r., nie wskazując jednocześnie okresu tej niezdolności. Z opinii pozostałych biegłych wynika, iż niezdolność ta występuje w okresie 2 lat od wskazanej daty.
 W tym stanie rzeczy należy przyjąć, że ocena wiarygodności i mocy dowodów jest podstawowym zadaniem sądu orzekającego, wyrażającym istotę sądzenia, a więc rozstrzygania kwestii spornych w warunkach niezawisłości, na podstawie własnego przekonania sędziego przy uwzględnieniu całokształtu zebranego materiału. Granice swobodnej oceny dowodów wyznaczone są wymaganiami prawa procesowego, doświadczenia życiowego oraz regułami logicznego rozumowania.
 Należało mieć zatem na uwadze, że od momentu zainicjowania postępowania upłynął znaczny okres czasu - ponad 2 lata. W całym tym okresie ubezpieczona wymagała leczenia i stałej pomocy w podstawowych czynnościach. Mając na uwadze jej stan zdrowia i niemożność podejmowania samodzielnie czynności, zasadnym było określenie niezdolności do samodzielniej egzystencji we wskazanym wcześniej okresie, aby umożliwić ubezpieczonej złożenie kolejnego wniosku o przyznanie prawa do dodatku pielęgnacyjnego, w sytuacji gdy stan zdrowia nie poprawił się i w dalszym ciągu niezbędna jest pomoc osoby trzeciej w wykonywaniu podstawowych czynności związanych z pielęgnacją i podstawowymi elementarnymi sprawami życia codziennego oraz z uwagi na to, że biegli w opinii uzupełniającej wydanej na potrzeby Sądu Apelacyjnego nie wskazali dokładnie kiedy może nastąpić poprawa stanu zdrowia ubezpieczonej.
 Reasumując, Sąd Odwoławczy podzielił zarzuty zawarte w apelacji jedynie w zakresie dotyczącym orzeczenia Sadu Okręgowego o przyznaniu prawa do dodatku pielęgnacyjnego na stałe, uznając zarzut główny apelacji za zasadny.
 Zdaniem Sądu Apelacyjnego ubezpieczona J. M. spełniła przesłanki wymagane do przyznania jej prawa do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie art. 75 w zw. z art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych na okres wskazany w rozstrzygnięciu Sądu Apelacyjnego. Jeżeli stan zdrowia ubezpieczonej w jej ocenie nadal jest niezadowalający i nie uległ poprawie, to może złożyć kolejny wniosek o przyznanie jej prawa do spornego dodatku na dalszy okres.
 Tak argumentując Sąd Apelacyjny, na podstawie art. 386 § 1 KPC zmienił zaskarżony wyrok i przyznał ubezpieczonej prawo do dodatku pielęgnacyjnego na okres od 1 marca 2014 r. do 30 września 2015 r., tak aby mogła wystąpić z kolejnym wnioskiem o sporne prawo, jeżeli stan zdrowia nie uległ poprawie bądź pogorszył się.

Brak komentarzy:

Prześlij komentarz

Ustawa o emeryturach i rentach z FUS - na dzień 17.01.2020

Ustawa o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych z dnia 17 grudnia 1998 r. (Dz.U. Nr 162, poz. 1118) tj. z dnia 22 li...